O consumidor com mais de 60 anos não pode ter o serviço negado pelo convênio médico devido à sua idade.
O
idoso que tenta contratar um plano de saúde busca garantias de que terá
o melhor atendimento possível quando precisar de tratamento médico. Mas
nem sempre é assim.
Quem já passou dos 60 anos de idade encontra
dificuldade até mesmo para conseguir serviço.
Empresas do setor
criam barreiras para não aceitar idosos como clientes, pois muitas delas
consideram que esse público poderá trazer mais despesas com o uso dos
serviços do que vantagens financeiras por meio do pagamento de
mensalidades.
A exclusão de idosos desrespeita as regras que
regulam o setor privado de saúde no país.
A cobertura mínima, chamada de
rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar),
deve ser garantida a todos, seja qual for a idade do cliente.
Se
o beneficiário do plano tiver negado um procedimento - consulta, exame,
internação – que é previsto na lista básica da ANS, é possível abrir
uma queixa na própria agência, além de recorrer a algum órgão de defesa
do consumidor, como, por exemplo, o Procon.
O consumidor também pode buscar um advogado, que deverá apresentar à operadora uma notificação extrajudicial, evitando a abertura
de processo. Outra garantia importante dada aos idosos é o direito de
não receber mais aumentos devido à mudança de faixa etária após os 60
anos de idade.
Consultas podem ter reembolso
A devolução
de parte da grana que o beneficiário paga quando precisa de atendimento
fora da rede credenciada do convênio não é regulada pela ANS (Agência
Nacional de Saúde Suplementar). Em geral, planos mais caros garantem uma
devolução maior do valor do procedimento, chegando a ser integral para
consultas, por exemplo.
Essa política de reembolsos deve ficar
clara no contrato firmado entre a operadora e o consumidor. O
beneficiário pode, inclusive, pedir uma prévia de quanto vai ser
devolvido antes de utilizar um serviço fora da rede credenciada.
Atendimento garantido
* Direito de contratar o plano e ser atendido
A
idade não pode ser motivo para o idoso ser recusado pelo convênio. A
cobertura mínima, chamada de rol de procedimento, tem que ser garantida
em todos os casos. O mesmo vale para a portabilidade, quando o
consumidor ganha o direito de trocar de operadora de plano de saúde, sem
cumprir carência.
* O que fazer?
Se o convênio
dificultar o acesso do idoso, denuncie a empresa à ANS e ao Procon. A
operadora do plano pode levar multa de R$ 50 mil a R$ 100 mil.
* Manutenção do plano empresarial
O
aposentado pode manter o plano de saúde empresarial se passar a pagar
toda a mensalidade do convênio dele e da família. Ele terá que custear a
parte que a empresa pagava mais a quantia que ele já tinha descontada
em seu holerite.
Essa possibilidade existe somente para o idoso
que se aposentou ou foi demitido sem justa causa e que foi beneficiário
de um plano empresarial enquanto ainda trabalhava e contribuiu com parte
do pagamento do plano de saúde (ou seja, tinha descontos da mensalidade
em seus salários).
* O idoso perde o direito ao convênio se:
Arrumar
um novo emprego que dá direito a um plano de saúde ou perder o prazo de
30
dias, a partir da aposentadoria ou da demissão, para solicitar a
manutenção do plano.
* Manutenção do convênio
Quem
contribuiu com o plano de saúde por 10 anos ou mais poderá mantê-lo por
tempo indeterminado, enquanto o ex-patrão oferecer esse benefício a seus
empregados da ativa. Já quem contribuiu com o plano de saúde por menos
de 10 anos poderá continuar com a cobertura pela mesma quantidade de
anos em que pagou o convênio. Se contribuiu por cinco anos, terá direito
de manter o convênio por cinco anos, por exemplo.
* Último reajuste por idade ao fazer 60 anos
A
agência reguladora permite que os planos apliquem reajustes por faixa
etária. Para tentar conter aumentos astronômicos para os idosos, o
último reajuste por idade permitido ocorre quando o cliente completa 59
anos.
* Limite
Desde 2004, o aumento para os idosos não
pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa, que vale para
beneficiários de até 18 anos. A variação acumulada entre a sétima e a
décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira
e a sétima faixa etária. Atualmente, a ANS reconhece 10 faixas etárias
para o reajuste.
* Atenção
O STJ (Superior Tribunal de
Justiça) considera que o Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03) proíbe a
aplicação de reajustes por faixa etária para pessoas com 60 anos ou mais
e não importa a data em que o contrato foi assinado. Até 2004, as
operadoras ainda aplicavam reajustes mesmo depois de o consumidor
completar 70 anos.
Se a operadora quiser aumentar a mensalidade,
alegando que o contrato foi assinado antes do Estatuto, o idoso pode
contestar a decisão, caso seu contrato tenha sido assinado entre janeiro
de 1999 e dezembro de 2003.
Mesmo se tiver um plano de sindicato e associações, o reajuste não pode ser abusivo
* Como é o aumento nesses casos
A
negociação é feita diretamente entre a administradora ou operadora com o
sindicato ou a associação. São consideradas questões como a frequência
de utilização dos serviços do plano, os custos da operadora naquele ano e
o número de procedimentos de alto custo.
* Sem fiscalização
Esses
aumentos, porém, não são limitados pela agência reguladora. Neste ano,
os aumentos chegaram a 28,8%, muito acima da inflação.
Em todos os casos
Se
o idoso tiver qualquer dúvida ou desconfiar que existe algum abuso do
convênio, deve procurar a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou no site:
www.ans.gov.br
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